«ВЕЧЕРНЯЯ ОРДИНАТОРСКАЯ»

или новые формы непрерывного образования врачей общей практики.

ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ: ЗАЧЕМ НУЖЕН ЭТОТ ПРОЕКТ

И ЧТО ЭТО ВСЕ ЗНАЧИТ

ОРДИНАТОРСКАЯ!.. За этим словом, конечно, среди врачей, скрывается целая буря эмоций. Это такое место, которое нельзя назвать кабинетом врача, нельзя сказать, что это комната отдыха. Ординаторская – это целый космос. Здесь начинается и заканчивается рабочий день, в целом, как и профессиональная карьера. Здесь врач может спрятаться на пару минут, или обсудить сразу все с коллегами. Здесь принимают профессуру, сюда приводят близких для разговора, здесь можно уронить пару слез в критический момент. Ординаторская - есть эстетика и менталитет врачебного коллектива.

ВЕЧЕРНЯЯ ординаторская? В этом словосочетании совсем иной подкласс чувств и впечатлений. Кто-то вспоминает первые, робкие признания в любви, кто-то сразу думает о возможности растянуться в кресле и поболтать с коллегами. Для кого-то это ассоциации с написанием диссертационных работ, для кого-то «молодежная тусовка». Но мы уверены, что ни один врач не останется равнодушным к приглашению посетить ВЕЧЕРНЮЮ ОРДИНАТОРСКУЮ!

Именно из-за разнообразия ассоциативных образов, многогранности понятия и притягательности самого словосочетания, свой новый образовательный проект для врача общей практики мы и решили так назвать.

Многообразие профессионального информационного потока, академичность педагогических методик и однообразность контента предлагаемого для обучения врачей материалов, привело к значительному снижению слушателей на медицинских конференциях и симпозиумах, конгрессах и мастер-классах в последние 3 года.

Наш собственный педагогический опыт с врачами общей практики демонстрирует низкий процент воспроизводимости полученных данных уже через 3-4 дня после разобранного на лекции и занятии материалов. В то время как, непосредственно после занятия и на следующий день средний процент усвоенного материала составляет 78% (количество правильных ответов теста), то через неделю он уже падает до 47%.

Неоднократное психологическое тестирование и детальное изучение мнения обучающихся врачей, позволило установить две основные причины сложившейся ситуации:

1. Лекционный и методический контент педагогического материала, как правило, представлен теоретической составляющей, с единичными «виртуальными» разборами больных, без объяснений практическому врачу «КАК ПОЛУЧЕННЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПРИЛОЖИТЬ К СОБСТВЕННОЙ РУТИННОЙ ПРАКТИКЕ» (врачи отмечали как негативный факт: справочное изложение хорошо известных фундаментальных основ патологии, «бесконечный» пересказ РКИ, отсутствие «прорывной», позволяющей изменить отношение к практике, информации, отсутствие клинической оценки обсуждаемых проблем)

Многообразие ответов, направленных на неудовлетворенность окружающей обстановкой и критическое личностное осуждение, свидетельствуют о наличии такого патологического синдрома, свойственного людям социально-контактных профессий, как синдром эмоционального выгорания

Таким образом, становиться очевидно, что «старые правила игры» непрерывного, постдипломного обучения врачей общей практики (терапевтов) требуют системного пересмотра и принятия своевременных и востребованных форм обучения. Не случайно, дистанционное образование, в особенности в рамках второго высшего, сегодня стремительно набирает популярность. В чем секрет? Многообразие и красочность электронного контента, возможности многократного повторения и просматривания информационных модулей, индивидуальная скорость изучения материала, возможности вслепую задавать вопросы – вот лишь небольшой список преимуществ новых форм обучения.

Однако, дистанционный тренд в обучении, связанным с повышением квалификации врачей, не нашел широкого отклика и востребованности в Российском врачебном сообществе, по целому ряду объективных причин.

Изучив мнения 235 врачей общей практики, проходивших сертификационные циклы повышения квалификации на нашей кафедре, мы установили, что самой понятной и востребованной методикой обучения может стать разбор реальных клинических случаев из практики обучающегося. Когда врач выносит собственный клинический случай на групповое обсуждение, он чувствует себя комфортно и готов принимать педагогический материал, поскольку данная ситуация представляется ему привычной и не противоречит, понятному для врача, концепции врачебных консилиумов.

С другой стороны, касательно эмоционального выгорания врача, изменение негативного мышления и поломка стереотипа рутинности – представляется актуальной задачей педагогических решений, позволяющей резко увеличить эффективность усвоения материала врачом-курсантом.

Нейрофизиологические исследования последних лет, особенно специалистами когнитивных наук (С. Медведев, К. Анохин, Т. Черниговская, 2012 - 2016), выявили целый спектр практических решений, позволяющих повысить эффективность работы мозга, в том числе, в условиях профессионального стресса.

Нашли свое научное подтверждение, те педагогические методики, которые использовали профессора прошлых лет в подготовке и переподготовке врачей. А именно, тонкое сплетение медицины и искусства. Читая лекции Боткина, Плетнева, да, впрочем, всей плеяды Великих врачей России, мы можем наслаждаться не только памятником русской словесности, с изящными оборотами и яркими ассоциативными образами, но и тончайшее восприятие переживаний больных, которое может исходить лишь из эмоционального интеллекта, сформированного произведениями искусства.

Позитронно-эмиссионная томография открыла нам феноменальные реакции мозга на прослушивание музыки, чтение художественных книг, созерцание картин. Ни одно из приведенных действий, не оставляет мозг в условиях метаболического покоя, а приводит к включению метаболической активности и образованию новых нейрональных связей в коре головного мозга.

Приведенные выше сведения и легли в основу формирования контента образовательного материала проекта «ВЕЧЕРНЯЯ ОРДИНАТОРСКАЯ».

Ядром педагогической нагрузки в проекте является проведение ПИЛИ (подкомиссия по изучению летальных исходов) из случаев клинической практики обучающихся врачей. При этом рецензентами назначаются педагоги из числа доцентов и профессоров.

Рецензирование летальных случаев ставит несколько целей:

üСоотнести проведенные мероприятия у больного с имеющимися рекомендациями и протоколами;

üРазобрать правила и особенности структуры диагностических концепций.

В качестве информационной нагрузки, рецензент выделяет наиболее типичные ошибки в формулировках диагноза и ведении больного, и представляет Клинические рекомендации или протоколы, датируемые не позднее 2-х последних лет, профилируя и ориентируя врача на то, как сведения рекомендаций применить к конкретным клиническим случаям.

Другим важным педагогическим приемом «Вечерней ординаторской» является известная когнитивная методика «Замена картинки». Т.е. после тематического профессионального выступления (в данном случае рецензии) педагоги представляют информацию из сферы искусства. Наш опыт показывает, что данная информация должна быть остроактуальной и востребованной у врача, а не содержать лишь индивидуальный взгляд педагога на арт-проблематику.

Поэтому в рамках данного проекта мы решили представлять врачу дайджест предстоящих культурных мероприятий столицы, с краткими акцентами на личности авторов и их произведения. В список мероприятий вошли: выставки, иммерсионные шоу, театральные премьеры и ТОПы, кинопремьеры.

Учитывая современный тренд чтения вслух, данные нейролингвистов, прямо указывающие на оптимальный путь тренинга и развития мозга через чтение классической литературы, в программу включено групповое чтение вслух классического произведения.

А ТЕПЕРЬ О ПИЛОТНОМ СОБЫТИИ

5 апреля 2017 год.

 

Модераторами Первого заседания Клуба «ВЕЧЕРНЯЯ ОРДИНАТОРСКАЯ» были: заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и СМП, МГМСУ; д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ А.Л. Верткин и …

Все начиналось в рекреациях университетской клиники терапии ГКБ им. Спасокукоцкого. Гостей заседания ждали теплые напитки и легкие закуски. (фото)

Это важный педагогический прием, позволяющий расположить к себе курсантов и слушателей, создать атмосферу расслабленной обстановки, позволяющей переключить внимание врачей с рутинной работы на предстоящий информационный штурм.

Первая часть заседания была посвящена очередному заседанию подкомиссии по изучению летальных исходов пациентов, умерших на дому в САО г. Москвы. Экспертную оценку амбулаторных медицинских карт проводили профессора и доценты кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова: профессор Е.А. Прохорович, профессор А.В. Наумов, доцент А.В. Носова, доцент Н.О. Ховасова, доцент И.С. Родюкова, доцент Е.Г. Силина.

При анализе были выявлены следующие неточности при формулировке посмертного клинического диагноза:

• не соблюдается правильная рубрификация (выделение основного или основного сочетанного, фонового заболевания, их осложнений, сопутствующей патологии);
• в заключительном клиническом диагнозе, в большинстве случаев, используются сокращения, в том числе, и не допустимые;
• часто у одного и того же пациента указывается несколько форм одного и того же заболевания одновременно, например, «хроническая ишемия головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения»;
• в клиническом посмертном диагнозе, уже умершего человека, указывается риск вероятности развития смерти от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний;
• в клиническом диагнозе в большинстве случаев в сопутствующую патологию вынесены не все заболевания, имеющиеся в карте, а также из выписок из стационаров, где находился пациент по той или иной причине;

Обращали на себя внимание некоторые недостатки динамического наблюдения пациента при жизни:

• дозы лекарственных препаратов не соответствуют современным рекомендациям (чаще используются минимальные терапевтические дозы),
• не интенсифицируется терапия при возникновении обострений хронических заболеваний,
• в амбулаторных картах не анализируется и не приводится оценка сердечно-сосудистого риска,
• отмечена гиподиагностика пневмонии и гипердиагностика тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА), как смертельного осложнения.
• не происходит оценка выписных эпикризов, заключения других специалистов, дополнительных методов обследования (ЭХО-КГ, исследования сосудов, УЗИ и прочее),
• нет стратегий не медикаментозной первичной и вторичной профилактики,
• отсутствуют направления пациентов в Городские службы реабилитации,
• отсутствует направление в сосудистые центры г. Москвы для оценки необходимости стентирования или шунтирования при наличии ИБС. Стенокардии
• у больных с сахарным диабетом 2 типа, зачастую, не назначается метформин

В то же время было отмечено несколько случаев неполного соответствия секционных данных и формулировок патолого-анатомического диагноза:

на вскрытии были обнаружены признаки хронической сердечной недостаточности (хроническое венозное полнокровие внутренних органов, бурая индурация селезенки, почек, мускатная печень), крупноочаговый кардиосклероз, однако, в патолого-анатомическом заключении постинфарктный кардиосклероз был отнесен в рубрику «сопутствующее заболевание», о основным заболеванием была признана хроническая ишемия головного мозга или отдаленные последствия острого нарушения мозгового кровообращения, которые не могут считаться причиной развития недостаточности кровообращения.

Каждый рецензент, в заключение представленного разбора клинико-анатомических случаев, представил последние Клинические рекомендации, по темам, имеющим отношение к разбираемым амбулаторным картам.

Обсуждались диагностические и терапевтические аспекты ведения ХСН (А.В. Носова), ТЭЛА (Е.А. Прохорович), кардиоваскулярная профилактика (Н.О. Ховасова), дислипидемия (И.С. Родюкова), АГ (Е.Г. Силина), медикаментозная реабилитация до и после коронарного шунтирования (А.В. Наумов).

В конце данного часа, профессор А.Л. Верткин подвел итог рецензируемым случаям, представив общие замечания по ведению больных на амбулаторном этапе.

В частности, выделены типичные фенотипы больных, представляющие наиболее высокий риск летальности:

1. Больные в ВОЗРАСТЕ 80-95 ЛЕТ
2. Наиболее часто, основным диагнозом здесь является Хроническая ишемия головного мозга или Перенесенный инфаркт головного мозга. Фоном, чаще всего, является гипертоническая болезнь. Осложнениями были – ТЭЛА, отек головного мозга, пневмония
3. Не редко сочетание с ИБС. Перенесенным инфарктом миокарда. В этом случае необходимо понять причину смерти, если смерть наступила в результате прогрессирования ХСН, то ИБС. Постинфарктный кардиосклероз должен быть первым основным диагнозом
4. Любые описательные термины кардиосклероза: атеросклеротический, диффузный, мелкоочаговый и пр. Фоновое заболевание – артериальная гипертензия. Осложнениями, чаще, является застойная сердечная недостаточность
5. Больные в возрасте 50 – 70 лет с ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
6. Коло-ректальные раки
7. Рак предстательной железы
8. Раки молочной железы с метастазами
9. Рак желудка

Особое внимание профессор А.Л.Верткин обратил на то, что часто в диагнозы этапных эпикризов, направительных на секцию амбулаторные врачи не указывают фибрилляцию предсердий, кахексию, длительную иммобилизацию, при наличии указаний в амбулаторной карте и выписных эпикризов стационаров. Обращено внимание, присутствующих руководителей поликлиник, КДЦ и структурных подразделений, на отсутствие адекватной стратегии преемственности между стационарами и поликлиниками округа, что, несомненно, требует привлечения внимания специалистов первичного звена.

Следующая часть заседания была посвящена анонсу Культурных мероприятий в городе Москве в апрельские уикенды. А.В. Наумов представил новинки кино, художественных выставок, имерсионных шоу, спектаклей, которые будут радовать москвичей в следующие выходные апреля.

В первый уикенд рекомендовано посетить кинотеатр и посмотреть фильмы «Время первых», или «Собачья жизнь», также можно посетить выставку акварели «Сергея Андрияки». В последующие выходные предлагается посетить выставку «Империя Фаберже в Архангельском». Особое внимание обращено на выставку «Алиса в стране чудес» Сальвадор Дали.

В 1969 году испанский классик сюрреализма Сальвадор Дали создал 12 авторских литографий и один офорт по мотивам сюрреалистического сюжета книги «Алиса в Стране чудес».

В 2017 году весь мир отмечает памятную дату – 185-летие со дня рождения культового писателя.

В рамках выставки можно будет увидеть работы, часть из которых экспонируется в России впервые. Рисунки были предоставлены международной галереей MAISON D'ART в Монте-Карло.

Арт-пространство галереи Altmans Gallery будет расширено за счет территории ТДЦ «Новинского», в основе концепции оформления которого лежат мотивы сказки «Алиса в Стране чудес». Пространство одного из самых популярных торгово-деловых центров планируется декорировать инсталляциями и фигурами на основе рисунков Джона Тенниела. Для поклонников творчества Льюиса Кэрролла будет организована брендированная селфи-зона.

Выставка «Айвазовский - ожившие полотна»: к 200-летию со дня рождения художника команда креативного пространства «Люмьер-холл» подготовила совершенно новую мультимедийную выставку Айвазовского. Она полностью отличается от всех проходивших до этого проектов благодаря плотному сотрудничеству с музеем Айвазовского в Феодосии, а также совершенно новому уровню анимации картин. На выставке представлено более 200 работ, на подготовку проекта ушло более года. Практически все картины сделаны в формате ps-3D, что позволяет посетителям почувствовать себя внутри них. Динамичный видеоряд, красивая анимация, а также более чем 30 проекторов высокого разрешения дополненных 20 кВт объемного звука перенесут посетителей за тысячи километров от столицы в акваторию Черного моря на место известных корабельных баталий.Гостям были представлены и спектакли («Идеальный муж», «№13D», «Ревизор» и т.д.), входящие в ТОП лучших театральных комедий, которые должен увидеть каждый. как и множество других мероприятий.

А далее, всем гостям было предложено стать слушателями небольшого рассказа А.П.Чехова «Письмо к ученому соседу», который был прочитан Сименюрой С.С., ординатором кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи. Чтение классики сопровождалось мульт-анимацией на экране, под тихую классическую музыку.

В заключительной части был проведен разбор клинических случаев профессором, д.м.н. Аркадием Львовичем Вёрткиным, который объединил их общей ассоциативной тематикой: «Десять дней, которые потрясли мир» (ассоциативный ряд представлен из одноименного произведения Джона Рида). Были разобраны 10 случаев из практики амбулаторных врачей САО г. Москвы. Представлен амбулаторный и стационарные этапы диагностики и лечения. Основным принципом диагностической стратегии на амбулаторном этапе предложено использовать Алгоритм: «Необходимый минимум при первичной диагностике заболеваний в поликлинике».

 

В завершении все посетители получили материалы РОО «Амбулаторный врач», в том числе и представленный алгоритм, в виде постера. Презентацию можно посмотреть на сайте Ambulatorу-doctor.ru.

Все были приглашены на следующее заседание «Вечерней ординаторской», которая состоится 17 мая с ассоциативным рядом, посвященным «Семи чудесам света».

Мы приглашаем и Вас!